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金府〔2006〕35号

各镇人民政府、街道办事处、金山工业区，区政府各委、办、局，各区属单位：
　　《金山区农村合作医疗保险实施办法》已经第106次区政府常务会议审议通过，现予印发，请认真按照执行。
　　特此通知。

上海市金山区人民政府（章）
二○○六年十月九日

金山区农村合作医疗保险实施办法

第一章总则

　　第一条（目的和依据）
　　建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，落实科学发展观，统筹城乡、区域、经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措，是构建和谐社会和建设社会主义新农村的重要内容。为巩固和完善金山区农村合作医疗制度，提高农民健康水平，减轻农民因疾病带来的经济负担，减少农村居民因病致贫、因病返贫现象的发生，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）和《上海市人民政府办公厅转发市卫生局等四部门关于提高本市农村合作医疗保障水平意见的通知》(沪府办[2006]4号)文件精神，结合本区实际情况，特制订本实施办法。

　　第二条（性质）
　　农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院统筹为主，兼顾门急诊基本医疗，与农村社会经济发展相适应的农民医疗互助共济制度。

　　第三条（基本原则）
　　（一）政府引导、民办公助。合作医疗以缓解农民大病经济风险为重点，兼顾门急诊基本医疗需求，由政府组织，通过政策支持和引导，并采取多种形式向农民宣传合作医疗的重要意义和好处，不断增强农民自我保健和互助共济意识，鼓励农民以家庭为单位自愿参加。
　　（二）循序推进、逐年提高。根据社会经济发展状况，结合解决“三农”问题的有关要求和合作医疗运行的情况，建立逐年递增的长效筹资机制，资金由个人、政府、集体、社会多方筹集，逐步提高农民个人缴费水平，加大政府扶持力度，鼓励集体经济和社会团体积极支持合作医疗，提高合作医疗总筹资水平。坚持以收定支、收支平衡的原则，不断提高合作医疗的医疗保障水平，逐步缩小与小城镇医疗保险之间的差距。
　　（三）加强管理、规范运行。加强对合作医疗的管理，在保证合作医疗参加者能享有基本医疗服务、合作医疗制度有效运行的前提下，提高资金使用效率，确保资金安全。
　　（四）两级管理、两级核算。农村合作医疗制度实行区、镇两级管理，建立两级管理与监督体制；合作医疗资金实行区、镇两级筹资、两级核算。

　　第四条（参加对象）
　　凡本区未参加城镇职工医疗保险的农业户籍人口以家庭为单位参加户籍所在镇(金山工业区)的合作医疗保险；具有本区户籍的小城镇医疗保险参保人员和上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障参保人员以家庭为单位可参加所在镇（金山工业区）合作医疗门急诊补充医疗保险；未参加外来人员综合保险、长期工作居住在金山并取得上海市居住证的农业户籍外来人口和未参加城保、镇保的城镇户籍人口也可参照参加合作医疗（以下统称合作医疗参加者）。

　　第五条（义务与权利）
　　（一）合作医疗参加者应履行以下义务：
　　1、按期足额缴纳农村合作医疗个人投保资金；
　　2、自觉遵守和维护农村合作医疗保险实施办法（以下简称实施办法）有关规定。
　　（二）合作医疗参加者可以享有以下权利:
　　1、享受基本医疗服务和合作医疗制度知情权；
　　2、在合作医疗管理机构指定的医疗机构就医后，有权按实施办法确定的报销范围与比例享受医疗费用补偿；
　　3、对指定医疗机构的服务质量和收费标准等问题进行监督；
　　4、对合作医疗制度执行过程提出质疑。

第二章组织管理

　　第六条（区级组织）
　　区成立由区府办、区政研室、卫生、财政、税务、审计、民政、残联、劳动保障等部门组成的区合作医疗管理委员会，下设办公室，同时成立区合作医疗监督委员会，由卫生、财政、审计等部门组成。

　　第七条（镇级组织）
　　各镇（金山工业区）应相应建立由有关职能部门和合作医疗参加者代表组成的镇（金山工业区）合作医疗管理委员会，下设合作医疗管理站。各行政村应建立合作医疗管理领导小组。

　　第八条（区合作医疗管理委员会职责）
　　（一）对制定或修改实施办法提出意见；
　　（二）指导、监督镇（金山工业区）合作医疗管理委员会的工作，定期检查合作医疗资金运行情况，确保农村合作医疗持续有效运行；
　　（三）制定区农村合作医疗制度具体操作方案；
　　（四）协调区、镇（金山工业区）有关职能部门；
　　（五）向同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。

　　第九条（区合作医疗管理委员会办公室职责）
　　（一）负责处理全区的农村合作医疗日常工作；
　　（二）指导、检查镇（金山工业区）合作医疗管理站工作并向上级汇报工作；
　　（三）负责大病或住院统筹资金的管理和使用。

　　第十条 (镇合作医疗管理委员会职责)
　　（一）制定镇（金山工业区）农村合作医疗保险制度具体操作方案；
　　（二）检查、监督本镇（金山工业区）合作医疗管理机构工作；
　　（三）向上级合作医疗管理机构、同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。

　　第十一条（镇合作医疗管理站职责）
　　（一）负责处理本镇（金山工业区）农村合作医疗的日常工作；
　　（二）负责镇（金山工业区）农村合作医疗资金的筹集、管理及医疗费用补偿；
　　（三）给合作医疗参加者核发“金山区合作医疗保障卡”；
　　（四）向镇（金山工业区）合作医疗管理委员会及区合作医疗管理委员会办公室汇报工作。

　　第十二条（村合作医疗管理领导小组）
　　（一）多层次、多方面开展合作医疗制度宣传，积极动员农民参加合作医疗；
　　（二）给合作医疗注入扶持资金；
　　（三）负责向农民收取或催缴合作医疗个人投保资金。

　　第十三条 (人员和业务经费保障）
　　坚持精简、高效的原则，合理设立合作医疗管理机构，配备工作人员；工作人员和业务经费应列入同级政府年度财政预算，予以全额保证，不得从农村合作医疗资金中提取。

第三章资金筹集、使用、监督与管理

　　第十四条（资金来源与筹集标准）
　　（一）个人资金。逐步提高合作医疗个人筹资水平，2007年以2004年农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，以后每年以上年度农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，65周岁以上老人、低保人员、残疾人员参加合作医疗的个人投保资金补助按照有关文件执行，合作医疗个人投保资金占人均合作医疗经费的比例原则上不低于40％；
　　（二）政府扶持资金。区、镇两级政府扶持合作医疗资金与个人投保资金比例不低于1:1，并各承担50％的资金。各村委会应从村级转移支付资金或其它公益金中提取一定资金支持合作医疗；
　　（三）集体经济扶持资金。凡注册地和经营地均在本区范围内的各类经济组织（集体企业、私营企业、三资企业、各类混合型企业）应当为本单位没有参加城镇职工医疗保险、小城镇社会保险和外来人员综合保险的雇佣员工缴纳合作医疗企业扶持资金，具体操作办法按《金山区人民政府关于印发金山区农村合作医疗企业扶持资金筹集实施办法的通知》（金府[2004]34号）文件执行；以2005年集体经济扶持资金的人均筹资水平为基数，减少部分由区、镇（金山工业区）两级财政各以50％的比例承担；
　　（四）其它资金。积极鼓励社会团体、个人捐助支持合作医疗。

　　第十五条（资金筹集方法）
　　（一）个人投保资金。由镇（金山工业区）合作医疗管理站会同村委会按家庭逐户催缴或收取；
　　（二）集体经济扶持资金。由区合作医疗管理委员会办公室或镇（金山工业区）合作医疗管理站会同有关部门统一收取；
　　（三）镇政府（金山工业区管委会）扶持资金。由镇（金山工业区）财政所在当年第一、三季度内，分两次划给镇（金山工业区）合作医疗管理站；
　　（四）区政府扶持资金。由区财政局在当年第一、三季度内 ,分两次划给区合作医疗管理委员会办公室；
　　（五）其它资金。村委会、社会团体、个人资助合作医疗资金根据资助者的意愿直接转给相应的合作医疗管理机构。

　　第十六条 (资金使用范围与比例)
　　（一）使用范围
　　1、医疗补偿费。按合作医疗有关规定，补偿给合作医疗参加者因病在合作医疗指定医疗机构就诊（门诊、住院）支付的医疗费用；
　　2、帮困救助资金。主要用于抗御大灾大疫等意外风险引起的医疗费用补偿，特种病防治和特困病人医疗费用的救助；
　　3、预防保健费。为合作医疗参加者开展突发性、特殊性疾病预防控制工作支付的费用；
　　4、奖励费。主要用于为合作医疗管理工作作出突出贡献的单位和个人的奖励。
　　（二）使用比例
　　l、镇（金山工业区）级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费、奖励费使用比例分别占镇（金山工业区）级合作医疗资金的93％、2％、3％和2％；
　　2、区级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费、奖励费使用比例分别占区级合作医疗资金的90％、5％、3％和2％。

　　第十七条 (资金监督与管理)
　　（一）农村合作医疗资金是由农民自愿缴纳、政府扶持、经济组织扶持的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，不得挤占和挪用；
　　（二）在国有商业银行设立专用帐户，资金封闭运行，确保资金安全。农村合作医疗筹集资金应及时存入农村合作医疗资金专用帐户，根据筹集资金总额，科学合理地确定农村合作医疗资金的支付范围、支付标准和额度，即要提高抗大病风险能力，又要兼顾农民受益面，防止合作医疗资金的超支和过度结余，年度结余资金应转入下年度使用；
　　（三）合作医疗管理机构应定期向合作医疗管理委员会汇报工作，主动接受监督，及时公布合作医疗资金的使用情况，确保合作医疗参加者参与、知情和监督的权利；
　　（四）区、镇政府审计部门要定期对同级农村合作医疗资金使用情况作专项审计，以确保合作医疗资金合理使用。

第四章补偿标准

　　第十八条（补偿范围）
　　（一）门诊补偿范围可根据资金情况对药费和检查费用予以补偿；
　　（二）住院应逐步扩大补偿范围，取消过多的限制，逐步与城镇职工医疗保险报销项目接轨。

　　第十九条（标准）
　　（一）门诊医疗费用补偿
　　实行不同等级医疗机构不同比例补偿制度，积极引导常见病、多发病门诊下沉到社区。具体比例如下：
　　就诊医疗机构补偿比例（％）
　　村卫生室 60—80
　　镇级医院 50—60
　　区级医院 30—40
　　市级医院 20—30
　　（二）住院医疗费用补偿
　　1、实行300～500元的住院起付线制度，以控制不合理住院。
　　2、住院可报医疗费用5000元以下实行不同等级医疗机构不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：
　　就诊医疗机构补偿比例（％）
　　镇级医院 50
　　区级医院 40
　　市级医院 30
　　3、住院可报医疗费用5000元以上（通常所说的“大病”）实行不同分段不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：
　　可报医疗费用补偿比例（％）
　　5001～20000 60
　　20001～30000 70
　　30001以上 80
　　4、住院医疗费用补偿设定年累计补偿最高限额（一般为3～6万/年）。
　　（三）镇（金山工业区）级合作医疗补偿以确保合作医疗参加者享受最基本医疗服务为原则，防止过度医疗消费。各镇可视筹资总额设定医疗费用单次补偿最高限额、单次诊疗项目最高限额和年累计补偿最高限额。但最高限额必须充分论证，并经区合作医疗管理委员会办公室审核同意后方可执行。
　　（四）对参加合作医疗的农村最低生活保障对象（即农村贫困户、享受民政定期补助的重残无业、智力中度残疾人员）、农村五保户和经合作医疗管理机构调查核实的合作医疗参保贫困者实行大病医疗救助，具体操作按有关文件执行。
　　（五）对尿毒症、肿瘤等特殊疾病门诊治疗的医疗费用可参照住院医疗费用补偿比例给予补偿。

第五章补偿办法

　　第二十条（补偿凭证）
　　农村合作医疗补偿一律凭合作医疗保障卡和正式发票原件、费用清单原件、出院小结等医疗机构有效凭证。

　　第二十一条（结算办法）
　　实施合作医疗报销信息化管理，逐步实施住院统筹统支和网上结算。报销时间均实行按月结算制度，具体结报程序和要求由各镇（金山工业区）自行规定。凡属住院大病补偿的费用由镇（金山工业区）合作医疗管理站及时向区合作医疗管理委员会办公室申报。区合作医疗管理委员会办公室审核后按规定拨付给各镇（金山工业区）合作医疗管理站。

第六章医疗服务管理

　　第二十二条（医疗服务管理）
　　（一）区、镇（金山工业区）合作医疗管理委员会应本着方便农民、就近医治、适度控制的原则，公布和调整合作医疗指定医疗机构，并积极推进常见病、多发病诊疗下沉到社区的各项制度，以缓解合作医疗参加者“看病贵”的现象。
　　（二）合作医疗指定医疗机构应遵循基本医疗原则，做到合理住院、合理用药、合理检查、合理收费；严格执行镇（金山工业区）社区卫生服务中心（卫生院）逐级转诊制度。区、镇（金山工业区）合作医疗管理机构应定期对医疗机构在掌握疾病指征和检查治疗等方面进行检查，对于不应住院及不合理检查和治疗所发生的费用，合作医疗管理机构有权追回。
　　（三）实行对合作医疗参加者、管理人员和医务人员违章作假行为的举报制度，区、镇（金山工业区）合作医疗管理机构应公布监督举报具体制度和电话，对有异议的医疗费用，由镇（金山工业区）合作医疗管理机构调查处理，涉及较大数目违规医疗费用，镇（金山工业区）合作医疗管理机构应移交区合作医疗监督委员会进行调查处理。

第七章不属报销范围

　　第二十三条（不属报销范围）
　　（一）自行就医、自购药品；
　　（二）自伤行为（服毒、自杀、酗酒等）支付的医疗费用；
　　（三）肇事者造成伤害（车祸、打架、犬伤、工伤事故等）支付的医疗费用；
　　（四）不符合基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
　　（五）各镇（金山工业区）规定不予报销的范围。

第八章奖罚

　　第二十四条 (奖励)
　　对实施办法贯彻执行作出显著贡献的单位和个人给予表彰奖励。

　　第二十五条（处罚）
　　（一）对弄虚作假，循私违章造成合作医疗资金流失的单位和个人给予必要的经济处罚，情节严重造成犯罪的，移送司法机关依法惩处；
　　（二）对挪用、贪污农村合作医疗资金的，视情节轻重给予处罚及行政处分，情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法惩处。

第九章附则

　　第二十六条（解释机构）
　　本实施办法由金山区合作医疗管理委员会负责解释。

　　第二十七条（实施时间）
　　本办法自2007年1月1日起实施，原《金山区农村合作医疗保险实施办法》（金府[2003]14号）同时废止。